Использование ультразвуковой визуализации при повторной комплексной открытой резекции печени

Узнайте о возможностях интраоперационного ультразвукового сканирования при поиске опухолей печени и планировании хирургического вмешательства

Mathieu D'Hondt, MD | Dept. of Digestive and Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, AZ Groeninge Hospital, Kortrijk, Belgium

Резекция печени является стандартной операцией для избавления от метастазов колоректального рака в печень, дающая возможность достичь пятилетней выживаемости у более чем 58% пациентов. Однако у 75% пациентов, перенесших резекцию печени по поводу колоректального рака, развиваются внутрипеченочные рецидивы заболевания². Современное лечение колоректального рака с метастазами в печень требует мультидисциплинарного подхода. С хирургической точки зрения, тактика лечения таких пациентов существенно изменилась за последние годы.  

Билатеральные, синхронные и рецидивирующие метастазы ранее являлись неоперабельными, однако сейчас стало возможным их хирургическое лечение благодаря эволюции методов химиотерапии и разработанным тактикам ведения таких пациентов. Паренхимосохраняющие вмешательства ранее считались менее эффективными вследствие предположений о невозможности достижения адекватных краев резекции метастазов. Основываясь на фактах что отрицательный хирургический край толщиной 1 мм является достаточным для успешного лечения и что его увеличение не приводит к улучшению показателей в отношении рецидивирования метастазов, в настоящее время всё большее количество паренхимосохраняющих операций выполняется при метастазах колоректального рака в печень.

Недавно были опубликованы два крупных исследования, охвативших более чем 400 клинических случаев выполнения резекции печени при метастазах колоректального рака^3,4. В обоих исследованиях более 50 пациентов были подвергнуты повторной резекции печени и исследования показали, что повторная резекция печени в случае единичных рецидивов метастазирования является такой же эффективной, как и первичная резекция печени. Более того, одно из этих исследований демонстрирует что повторная резекция печени независимо связана с увеличением общей выживаемости и выживаемости, связанной с раком. 

Клинический случай: 

Пациент – 67 летний мужчина, перенесший резекцию сигмовидной кишки в 2003 году. В 2006 году у него был обнаружен одиночный метастаз колоректального рака в шестом сегменте печени и была выполнена лапароскопическая резекция этого сегмента. Два года спустя у него был обнаружен метастаз в седьмом сегменте печени, была выполнена повторная метастазэктомия. 

В 2012 году был вновь обнаружен метастаз в левом латеральном секторе. Было выполнено лапароскопическое удаление левого латерального сектора, пациент получил 12 курсов химиотерапии. В последующие пять лет признаки заболевания не обнаруживались. 

В феврале 2017 при исследовании печени был обнаружен крупный метастатический очаг в сегменте 4А. Основываясь на полученных данных было высказано предположение о возможном затрагивании метастатическим очагом средней вены печени. В марте 2017 интраоперационное ультразвуковое исследование показало что метастаз захватил одну из ветвей средней вены печени. Опухоль также затронула основную ветвь средней вены печени. В связи с этим была выполнена резекция сегмента 4А с блоком, включающим среднюю вену печени. В связи с обширностью вмешательства, операция была выполнена открытым способом.                           

Интраоперационное ультразвуковое исследование: метастаз захватил одну из ветвей средней вены печени. Опухоль также затронула основную ветвь средней вены печени. Слева – резецированный блок

Оперативное вмешательство выполнено за 180 минут, кровопотеря составила 100 мл, маневр Прингла занял 29 минут. Транссекция паренхимы выполнена с использованием биполярного коагулятора и хирургического аспиратора. Давление в центральной венозной системе было 3 мм ртутного столба. Послеоперационный период протекал без осложнений и пациент был выписан на пятый день послеоперационного периода. Данные патоморфологического исследования подтвердили наличие метастаза колоректального рака, максимальным размером 4,5 см. Хирургический край отрицательный (1,5 см). 

Марля (G) помещена в наиболее глубокую часть плана резекции. Стрелки: Свободный от опухоли край

Вид после резекции печени

Это тематическое освещение было проведено с одобрения наблюдательного совета учреждения и согласия пациента и включает только обезличенные изображения. Интраоперационная ультрасонография выполнена специализированным интраоперационным конвексным Т-образным датчиком 10-4.3 МГц BK Ultrasound (Дания).                                      

Заключение:

Несмотря на прогресс методов предоперационной визуализации, интраоперационное УЗИ является ценным инструментом для выполнения резекции метастазов печени. В сравнении с другими методами предоперационной визуализации, интраоперационное УЗИ превосходит их в обнаружении опухолей печени и незаменимо при планировании объёма хирургического вмешательства ¹¹.

• Интраоперационная ультрасонография может дать точную картину расположения печеночных сосудов или оценить их инвазию
• Интраоперационная ультрасонография помогает хирургу понять расположение друг относительно друга сосудов и опухоли в объёме ткани
• Интраоперационная ультрасонография помогает улучшить прогноз выживаемости у пациента, так как дает возможность точно определить край резекции и произвести правильный выбор объёма резекции
• Использование интраоперационной ультрасонографии помогает оптимизировать оперативный план и позволяет выполнить более щадящую паренхимосберегающую резекцию ⁶. 

Нажмите здесь если вы хотите знать больше о предложениях BK Ultrasound для хирургии.

1 Haddad Aj, Bani Hani M, Pawlik TM et al. Colorectal liver metastases. Int J Surg Oncol 2011; 2011: 285840. doi: 10.1155/2011/285840 2 Simmonds PC, Pimrose JN, Colquitt JE et al. Surgical resection of hepatic metastases from colorectal cancer: a systematic review of published studies. Br J Cancer. 2006 Apr 10;94(7):982-99 3 Lee H, Choi SH, Cho YB et al. Repeat hepatic resection in patients with colorectal liver metastases. World J Gastroenterol. 2015;21(7):2124-30. 4 Neal CP, Nana GR, Jones M et al. Repeat hepatectomy is independently associated with favorable long-term outcome in patients with colorectal liver metastases.Cancer Med. 2017 Feb;6(2):331-338 5 D’Hondt M, Vandenbroucke-Menu F, Préville-Ratelle S et al. Is intra-operative ultrasound still useful for the detection of a hepatic tumour in the era of modern pre-operative imaging? HPB (Oxford). 2011 Sep;13: 665-9. 6 Knowles SA, Bertens KA, Croome KP et al. The current role of intraoperative ultrasound during the resection of colorectal liver metastases: A retrospective cohort study. Int J Surg. 2015;20:101-6.