Использование ультразвуковой визуализации во время двустадийной лапароскопической резекции печени

Узнайте больше о том как интраоперационная ультрасонография может повлиять на тактику оперативного лечения при двустадийной резекции печени: 

• Картирование печеночного кровотока и нахождение сосудов опухоли   
• Определение краев резекции    
• Выполнение резекции с максимальным сохранением паренхимы 

Mathieu D'Hondt, MD | Dept. of Digestive and Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, AZ Groeninge Hospital, Kortrijk, Belgium

Резекция печени является единственным лечением, которое позволяет достичь длительных сроков выживаемости у пациентов с обширными метастазами колоректального рака в обе доли печени. 

Двустадийная резекция печени - это потенциально излечивающая стратегия, которая состоит из:

• Первой стадии, когда резицируются метастазы колоректального рака в одной доле печени. Первичная опухоль часто удаляется путем парциальной колэктомии одномоментно с первой стадией резекции печени.  
• Второй стадии, когда удаляются метастазы из другой доли печени.

По причине ограниченного количества клинических случаев^1,2 использование лапароскопической двухэтапной резекции печени до сих пор широко не описывалось в литературе.

Также до сих пор не опубликованы рандомизированные исследования, сравнивающие лапароскопическую и открытую резекцию печени. Однако некоторые исследования демонстрируют преимущества лапароскопической хирургии печени касательно снижения кровопотери, продолжительности госпитализации в сравнении с аналогичными вмешательствами, выполненными открытым способом^3-9.

Клинический случай

Мужчина, 74 лет. Симптомы – потеря массы тела, тошнота, нарушения моторики кишечника по типу диареи, спазмы в животе. При колоноскопии выявлена массивная опухоль сигмовидного отдела кишечника в 30 см от анального отверстия. В результате биопсии была выявлена аденокарцинома (RASwild-type).

По данным МРТ выявлены обширные метастазы в обеих долях печени. Пациент был подвергнут четырем курсам комбинированной химиотерапии (FOLFOXи Cetuximab). Новые данные диагностики показали очень хороший ответ на проведенную неоадьювантную терапию. В результате консилиума было принято решение выполнить двухэтапную резекцию печени. Во время первого этапа пациенту выполнили лапароскопическую сигмоидэктомию в сочетании с резекцией левой доли печени. 

Во время операции использовали лапароскопический ультразвуковой датчик, с помощью которого был произведен тщательные осмотр паренхимы сегментов левой доли печени. Границы метастазов были определены и отмечены на ее поверхности (Рис. 1).

Рис. 1. Первый этап резекции печени: Осмотр лапароскопическим датчиком сегментов левой доли печени и определение границ резекции.

Выполнена резекция печени с максимальным сохранением паренхимы. Удалены метастазы в сегментах 2, 3, 4Б (Рис. 2).

Рис. 2. Метастазэктомия в сегментах 2, 3, 4Б.

Послеоперационный период протекал без осложнений и пациент был выписан на пятый день после операции.

Волюметрия показала что левая доля печени занимает объём 37%, поэтому не было необходимости пережимать портальную вену. Четыре недели спустя пациент был госпитализирован для лапароскопической гемигепатэктомии правой доли печени. Гепатодуоденальная связка была отведена от желчного протока влево для обнажения правой ветви печеночной артерии. На правую печеночную артерию была наложена клипса, кровоток в левой доли печени был проконтролирован с помощью интраоперационного УЗИ. После того как артериальная анатомия была четко определена, правая ветвь печеночной артерии была клипирована и отсечена.

Правая ветвь портальной вены была освобождена от адвентиции, на нее был наложена клипса. Также определена бифуркация портальной вены.

Сосудистая петля, окружающая портальную  портальную вену (Рис. 3), была клипирована. С помощью интраоперационного УЗИ был подтверждён портальный кровоток в левой доле печени, правая портальная вена была клипирована и отсечена. На поверхности печени появилась демаркационная линия. 

Рис. 3. Лапароскопическая правосторонняя гемигепатэктомия. Сосудистая петля, окружающая портальную вену.

Правая доля печени была мобилизована путем пересечения правой коронарной связки, правой триангулярной связки. Правая печеночная и общая печеночная вена была обнажена до уровня надпеченочной части нижней полой вены. Произведено пересечение паренхимы печени  (Рис. 4). Правая печеночная вены была прошита сосудистым степлером.

Рис. 4. Лапароскопическая правосторонняя гемигепатэктомия. Пересечение паренхимы.

Ткань печени была удалена через разрез по Пфаненштилю. Адьювантная химиотерапия стартовала через три недели после операции (всего проведено восемь циклов).

Это тематическое освещение было проведено с одобрения наблюдательного совета учреждения и согласия пациента и включает только обезличенные изображения. Интраоперационная ультрасонография выполнена гибким лапароскопическим датчиком 10-4.3 МГц BK Ultrasound (Дания).                                      

Заключение:

Двухэтапная резекция печени является рекомендованной хирургической помощью пациентам с обширными метастазами колоректального рака в обоих долях печени. Первым этапом как правило выполняется паренхимосохраняющая резекция печени в комбинации с удалением первичной опухоли. Лапароскопическое избавление от метастазов одной доли печени в составе первого этапа операции может стать золотым стандартом.

Лапароскопическая гепатэктомия, выполняемая во вторую стадию, является (в основном) обширной гепатэктомией, должна выполняться в специализированных HPB (гепатобилиарных) центрах. Несмотря на небольшое количество опубликованных данных, одно из крупнейших исследований, опубликованное в 2015 году¹⁰, показало, что лапароскопическая двухэтапная гепатэктомия при метастазах колоректального рака в обе доли печени безопасна и приносит хорошие отдаленные результаты у отдельных пациентов. 

Несмотря на прогресс методов предоперационной визуализации, интраоперационное УЗИ является ценным инструментом для выполнения резекции метастазов печени. В сравнении с другими методами предоперационной визуализации, интраоперационное УЗИ превосходит их в обнаружении опухолей печени и незаменимо при планировании объёма хирургического вмешательства¹¹.

• Интраоперационная ультрасонография может дать точную картину расположения печеночных сосудов или оценить их инвазию. 
• Интраоперационная ультрасонография помогает хирургу понять расположение друг относительно друга сосудов и опухоли в объёме ткани.
• Интраоперационная ультрасонография помогает улучшить прогноз выживаемости у пациента, так как дает возможность точно определить край резекции и произвести правильный выбор объёма резекции.
• Использование интраоперационной ультрасонографии помогает оптимизировать оперативный план и позволяет выполнить более щадящую паренхимосберегающую резекцию ¹².  

Нажмите здесь, если вы хотите знать больше о предложениях BK Ultrasound для хирургии.

¹ Di Fabio F,Whistance R, Rahman S et al. Exploring the role of laparoscopic surgery in two-stage hepatectomy for bilobar colorectal liver metastases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2012; 22:647–650. ² Machado MA, Makdissi FF, Surjan RC et al. Two-stage laparoscopic liver resection for bilateral colorectal liver metastasis. Surg Endosc 2010; 24: 2044–2047. ³ McPhail MJ, Scibelli T, Abdelaziz M, et al. Laparoscopic versus open left lateral hepatectomy. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;3:345–351. ⁴ Parks KR, Kuo YH, Davis JM, et al. Laparoscopic versus open liver resection: a meta-analysis of long-term outcome. HPB. 2014;16:109–118. ⁵ Mirnezami R, Mirnezami AH, Chandrakumaran K, et al. Short- and long-term outcomes after laparoscopic and open hepatic resection: systematic review and meta-analysis. HPB. 2011;13:295–308. ⁶ Cipriani F, Rawashdeh M, Stanton L, et al. Propensity score-based analysis of outcomes of laparoscopic versus open liver resection for colorectal metastases. BJS. 2016;103:1504–1512. ⁷ Aldrighetti L, Guzzetti E, Pulitano` C, et al. Case-matched analysis of totally laparoscopic versus open liver resection for HCC: short and middle term results.  J Surg Oncol. 2010;102:82–86. ⁸ Abu Hilal M, McPhail MJ, Zeidan B, et al. Laparoscopic versus open left lateral hepatic sectionectomy. Eur J Surg Oncol. 2008;34:1285–1288. ⁹ Abu Hilal M, Di Fabio F, Teng MJ, et al. Single-centre comparative study of laparoscopic versus open right hepatectomy. J Gastrointest Surg. 2011;15: 818–823. ¹⁰ Fuks D, Nomi T, Ogiso Set al. Laparoscopic two-stage hepatectomy for bilobar colorectal liver metastases. Br J Surg. 2015 Dec;102(13):1684-90.  ¹¹ D’Hondt M, Vandenbroucke-Menu F, Préville-Ratelle S et al. Is intra-operative ultrasound still useful for the detection of a hepatic tumour in the era of modern pre-operative imaging? HPB (Oxford). 2011 Sep;13: 665-9.  ¹² Knowles SA, Bertens KA, Croome KP et al. The current role of intraoperative ultrasound during the resection of colorectal liver metastases: A retrospective cohort study. Int J Surg. 2015;20:101-6.